市 区食品药品监督管理局：
本人 ，身份证号： ，现委托 ，身份证号： ，负责为 申请办理《餐饮服务许可证》的相关事宜，本人对受委托人在此事项内签署的一切文件均予以认可，并曾担由此产生的一切法律责任。
授权有效期限至上述事项办结为止。
受委托人：
年 月 日