委托单位：________________法定代表人：________________
受委托人：___________工作单位：________________职务：________
现委托上列受委托人在我单位与_____________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
委托单位：________________(盖章)
法定代表人：________________(签名)
受委托人：___________
____年____月____日