委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： 联系电话：
有效身份证件号码：
受委托人姓名： 性别：
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日