本人(姓名)，于(时间)，在从事的过程中发生意外，具体事故经过：，
导致(意外所造成的后果)后，于(时间)前往医院就诊，
(是/否)报交警部门处理，经确诊诊断为(疾病名称)，经门诊院(请勾选)治疗后于(时间)出院。
单位盖章处
本人签字：
20xx年x月x日