＿＿＿老师：
我是＿＿＿级＿＿＿班＿＿＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（请假原因，要写明详细原因，不能简单写成生病或因事），需请假到＿＿＿＿（学生动向，省、市、县/区），请假时间为20＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿月＿＿日，离校期间学生一切安全事宜等将由家长全权负责。
特此申请！
家长签字：＿＿＿＿＿＿（手写签名）
家长联系方式：＿＿＿＿＿＿
日期：＿＿年＿＿月＿＿日