甲方(赠与方)：_________(姓名)
姓名：_________
住址：_________
电话：_________
乙方(受赠方)：_________(姓名)
姓名：_________
住址：_________
电话：_________
双方根据《中华人民共和国民法典》就赠与事项达成如下协议：
1.赠与物的状况：_________
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务：_________
3.甲方享有_________的权利：_________
4.乙方为接受赠与应履行下述义务：_________
5.乙方应于_________(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6.其它：_________
甲方(签字)：_________ 乙方(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日