第一条赠与者______(以下简称甲方)、受赠者______(以下简称乙方)双方缔结如下赠与契约：
第二条 甲方会同乙方于年月日进行后记的不动产移转登记及转让手续。
第三条 前条的转让系以现有状况下交付乙方。而自签约日始至年月日止，乙方得继承为后记不动产建筑物的出租人。
甲方须将前述房屋租赁契约书交付予乙方。
第四条 乙方受赠后记的不动产后，应负抚养甲方夫妻之责。
但乙方应自后记不动产租赁所得租金x元于每月前交付与甲方。
但当甲方夫妻之一生病时，或乙方生子时，双方可重新酌商前述的约定。
第五条乙方如有下列情形之一时，甲方可撤销本契约：
(1)无法履行前述的抚养义务时。
(2)对甲方犯下重大罪行。
第六条 乙方若因前条任一事由遭致撤销契约时，不得将后记的不动产转让，并应立即将之归还甲方。
第七条 根据第二条所述后记不动产于办理移转登记或交付日之前损坏时，则撤销后记不动产建筑物的赠与，而仅赠与土地。
乙方可不支付第四条但书中的抚养费。
不动产标示：
(1)土地：
坐落于市街号
面积：亩
(2)建筑物
木造房屋二层
面积：一楼______亩
二______亩
上列建筑物正租赁中。
本契约一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。
赠与人(甲方)：
住址：
身份证统一号码：
受赠人(乙方)：
住址：
身份证统一号码：
年月日