( )字第 号
兹证明赠与人______与受赠人______于________年__月__日共同来到我处(或在____地)，并在我的面前，在前面的赠与协议书上签名(或盖章或捺指纹)。______的赠与行为与______的受赠行为均符合《中华人民共和国民法典》第五十五条的规定。
中华人民共和国__省__市(县)公证处
公证员
________年__月__日