ХХ字第ХХ号
经查ХХ省ХХ市（县）地方档案，兹证明至今未发现ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）于ХХ年Х月Х日以前（或至ХХ年Х月Х日）在中国居住期间是否受过刑事处分的档案记载。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
注：1、本证明适用于向美国申请定居使用。
2、必要时按要求还可同时再出具有两个证明人的〈声明书〉
《查无档案记载公证书（2）》