上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________
被申诉人_________有限公司，地址，合肥市长江中路_____幢_____室。
法定代表人：_________________，电话。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：_________________
请求事项：_________________
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：_________________
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号：_________________(20__)蜀劳仲案字第236号)，被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
_____________人民法院
附：本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)
_____年_____月_____日