x年级班同学，据查实你于年月日此行为已严重违反学校的规章制度，在校内造成不良影响，为了严肃校纪校风，惩前毖后，现根据《顶兴学校学生违纪处分条例》第条款规定，给予处分，望你能彻底认识错误，改过自新，严格要求自己，积极表现，争取早日撤销处分。
学生意见：
家长意见：
班主任意见：
政教处领导签字：
学校分管领导签字：
义龙实验学校政教处(盖章)
年月日