________________ (学校)：
贵校学生 ____________ 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 ____ 人，家庭成员组成：
家庭年收入约 ________元
二、主要收入来源： _________
_____ (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区政府民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章 盖章 盖章
年 月 日 年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话： ________ 盖章单位联系电话： ________ 盖章单位联系电话：000
兹有我乡(镇)(居委会等)____________(父母亲姓名)之子(女)____________(学生姓名)，于________年________月考入贵校学习。由于____________原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。