原告：_________________姓名 ________________ 、性别 ________________ 、出生年月 ________________ 、民族 ________________ 、文化程度 ________________ 、工作单位 ________________ 、职业 ________________ 、住址 ________________
(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：_ _________________姓名 ________________ 、性别 ________________ 、出生年月 ________________ 、民族 ________________ 、文化程度 ________________ 、工作单位 ________________ 、职业 ________________ 、住址 ________________
(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
诉讼请求
(达到的目的。要明确，具体，合法合理，相对固定)
事实和理由
(事实：_________________当事人之间的法律关系，纠纷的发生、发展过程;争议的焦点和具体内容;被告应承担的责任.;事实必须有证据。理由：_________________包括认定案件事实的理由和提出法律根据的理由)
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日