为确保学生实习工作的顺利进行，保障学生在实习期间顺利完成实习任务和人身安全，特制定本安全责任书：
一、实习时间为年月日至年月日。
实习期满学生必须按时返校(如返校时间有变，学院届时通知)
二、学生在实习期间要自觉接受实习单位的领导和管理，遵守实习单位的各项规章制度，维护实习单位及学院的形象和声誉。
三、实习学生每月至少通过各种方式向学院有关辅导员、班主任汇报一次实习情况。
四、学生在实习期间要注意人身安全，不得擅自离岗，凡非因公(如探险、旅游等)发生的安全事故，责任自负。
五、学生在实习期间不得参加国家法律禁止的、不健康的如赌博、传销、打架、斗殴等活动。
六、学生在实习期间原则上不准请假。
如因病或特殊情况需请假，必须经实习单位批准并及时向学校汇报，请假时间如超过10天，应向学生所在系部请示批准。
七、实习期间未经学校同意，不得私自调整实习单位，否则，一切后果自负。
八、学生在实习期间如有严重违纪或不服从管理等现象，被实习单位辞退，实习成绩按不及格记，学校将按学籍管理等有关制度处理。
九、本责任书一式两份，由学校和实习学生各执一份。
校方签字：学生签字：
年月日