申诉人:_________________
申诉人因__________一案,对__________人民法院__________年_____月_____日(__________)_____字第_____号刑事判决(或裁定),提出申诉。
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
证据和证据来源,证人姓名和住所:_________________
此致
人民法院
申诉人:_________________
_____年_____月_____日
附:_________________1.原审判决(或裁定)份;