申诉人:_________________
申诉人因一案,对人民法院年月日()字第号刑事判决(或裁定),提出申诉。
请求事项:_________________
事实与理由:_________________
证据和证据来源,证人姓名和住址
此致
_______________人民法院
申诉人:______________
年月日
附:_________________