委托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。
受托人：________________，性别：_______________，身份证号：___________________________，住址：______________________，联系电话：______________________。
我与受托人系恋爱关系，并于年月日非婚生育一子/女______(身份号码：________________________)，现年____岁，孩子由受托人抚养照顾，跟随受托人生活。现我同意孩子修改姓氏随母姓，现因我本人在外地工作无法返还，我不能亲自办理孩子改姓的相关手续,特全权委托____________作为我的合法代理人办理如下事项：__________
到________派出所协助办理孩子改姓等相关事宜。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。
委托期限：__________自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日
受托人(签字、按捺)：_______________年_____月_____日