委托人(本案被告人)：____，男，____年_月__日生，家住__省__县___街___号。公民身份证号码：_。电话：___________ 。
受委托人：___，男，20__年__月__日生。工作单位：，职务：___。住址：___省___市___路__号__大厦11楼。电话：13_________、
现委托受委托人在___与被告人___在______合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。
诉讼代理人__的代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)
委托人：(签名)
____年_ 月 _日