甲方：_______________
乙方：_______________
双方因发生纠纷造成甲方损伤，现双方同意协商处理，经协商达成以下协议：
1、乙方在事件过程中，承担主要责任，造成甲方__________部位损伤，发生医疗费、误工费等合计人民币_____________钱。
2、甲方同意接受乙方一次赔付_____________钱，不在通过诉讼或第三方向乙方主张任何权利。
3、乙方银行账户：_______________账号：_______________姓名：_______________甲方应在协议签订后三个工作日内，将款一次性打入该账户。
4、乙方逾期未将款打入账户，每逾期一日支付款项额10%的违约金。超过五日未打入款，或未足额打入。视为乙方违约，本协议失效。甲方有权向_____________人民法院起诉解决，本协议内容不作为主张权利的证据。
5、双方对协议条款内容理解，清楚。本协议一式_____份，具有同等效力。
甲方 ：___________
乙方 ：___________
____ 年 _____ 月 _____ 日